致命的疼痛——主动脉夹层

作为急救人员在日常出诊过程中会遇见各种各样的病例，有这样一种情况格外凶险，那便是主动脉夹层。今天我就为大家介绍一下主动脉夹层的相关知识。

（一）什么是主动脉夹层？

主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤，是指主动脉内膜撕裂后，腔内的血液通过内膜破口进入动脉壁中层形成夹层血肿，并沿血管长轴方向扩展，形成动脉真、假腔病理改变的严重主动脉疾病。典型的主动脉夹层可以见到位于真、假腔之间的分隔或内膜片。真、假腔可以相通或不通。血液可以在真、假腔之间流动或形成血栓。

（二）主动脉夹层的临床表现有哪些？

1．疼痛是主动脉夹层患者最为普遍的症状。主动脉夹层导致的疼痛常被描述为“撕裂样”或“刀割样”持续性难以忍受的锐痛。疼痛的部位和性质可提示主动脉夹层破口的部位及进展情况。

主动脉夹层A型和B型是指分型当中的Stanford的分型的标准，Stanford A型夹层常表现为前胸痛或背痛，Stanford B型夹层常表现为背痛或腹痛，但两者疼痛部位可存在交叉。因此，对于剧烈胸背痛且伴高危病史及体征者应怀疑主动脉夹层的可能；若出现迁移性疼痛可能提示夹层进展，如患者出现下肢疼痛，则提示夹层可能累及髂动脉或股动脉。部分患者亦可无疼痛症状。

2.主动脉夹层急性期的血压变化异常。

（1）血压异常升高：比如达到180mmHg甚至>200mmHg，舒张压通常在120-130mmHg以上，升高比较明显，无论是原发高血压，还是因为发作后剧烈疼痛导致的应激反应，主动脉夹层的病人血压都会较高；

（2）肢体表现不同：常见于右侧血压比较高，左侧血压可能不确定，需要根据主动脉夹层撕裂的位置来判断。如果撕裂在主动脉弓，通常会出现左侧血压下降，如果撕裂在降主动脉，通常会发现双侧上肢血压都非常高，但是下肢血压会下降，足背动脉可能无法摸到。撕裂位置对局部的血管供血减少甚至中断，所以有时测量不同侧的血压，差异会比较大；

（3）休克：有时主动脉夹层测量的血压较高，但表现为休克状态，一般休克是低血压状态，但主动脉夹层的病人血压特别高也有可能是休克表现。

（三）主动脉夹层可能出现的并发症

（1）心脏并发症:主动脉夹层可导致心脏正常解剖结构破坏或心脏活动受限从而引起并发症：可出现急性心肌缺血、急性心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、心包积液或心包压塞等。心脏并发症的临床表现主要有心悸、胸闷、胸痛及呼吸困难；

（2）其他脏器灌注不良引发并发症：主动脉累及主动脉的其他重要分支血管可导致脏器缺血或灌注不良引发并发症。夹层累及无名动脉或左颈总动脉可导致中枢神经系统症状，发生脑血管意外，表现为晕厥或意识不清；夹层影响脊髓动脉灌注时，脊髓局部缺血或坏死可导致下肢轻瘫或截瘫；夹层累及一侧或双侧肾动脉可有血尿、无尿、严重高血压甚至肾功能衰竭；夹层累及腹腔干、肠系膜上及肠系膜下动脉时可引起胃肠道缺血表现，如急腹症和肠坏死，部分患者表现为黑便或血便；有时腹腔动脉受累引起肝脏或脾脏梗死；夹层累及下肢动脉时可出现急性下肢缺血症状，如疼痛、无脉甚至下肢缺血坏死等。

（四）主动脉夹层有哪几种诱发因素？

由于年龄增长等各种原因，主动脉血管壁可出现顺应性下降，也就是俗话说的血管弹性变差。此时血管内的血流对管壁造成的压力也会增大，从而进一步损伤血管壁，使主动脉血管内壁出现破口。血液从破口流入血管壁，最终形成主动脉夹层。

高血压是发生主动脉夹层最为重要的危险因素。有文献报道，50.1%-75.9%的主动脉夹层患者有高血压病史。在各种难以控制的高血压患病人群中，主动脉夹层的发病率明显增高。此外，随年龄增长，本病的发病率也增高，可能与年龄增长造成血管壁结构异常有关。此外，动脉粥样硬化是发生主动脉夹层的另一主要诱发因素，主动脉粥样硬化患者的硬化斑块内膜发生破裂时，容易导致主动脉夹层，尤其是长期吸烟、血脂异常、合并糖尿病等疾病的患者。其他如遗传性血管病变、主动脉炎性疾病、主动脉局部感染或外伤、妊娠、特发性主动脉中膜退行性变化均可增加主动脉夹层发病风险。

（五）主动脉夹层的治疗

主动脉夹层急性起病、进展迅速，需及时急诊处理，如不及时处理一周内死亡率高达60%-70%。

⑴即刻处理

严密监测血流动力学指标，包括血压、心率、心律及出入液体平衡。绝对卧床休息，强效镇静与镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗。

⑵随后的治疗决策应按以下原则

①急性期病人无论是否采取介入或手术治疗，均应首先给予强化的内科药物治疗。

②升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者宜急诊外科手术。③降主动脉夹层急性期病情进展迅速，病变局部血管直径≥5cm或有血管并发症者应争取介入治疗植入支架(动脉腔内隔绝术)。

⑶药物治疗

在降压的同时进一步降低左心室张丽和心肌收缩力，减慢心率至60-80次/分，以防止夹层进一步扩展。

⑷介入治疗

介入治疗不仅疗效明显优于传统的内科保守治疗和外科手术治疗，且避免了外科手术的风险，术后并发症大大减少，总体死亡率也显著降低。

⑸手术治疗

开胸外科手术是升主动脉夹层治疗的基石，术中修补撕裂口、排空假腔并重建主动脉。但手术死亡率及术后并发症发生率均较高。

（六）主动脉夹层如何预防？

高血压患者，尤其是高血压患病时间较长、有家族危险因素、合并有免疫性血管病变的患者，应该警惕发生主动脉夹层，定期体检有可能提前发现。最为根本的预防方式还是持续、稳定地控制血压水平。其次，通过科学饮食、戒烟戒酒、适当的运动及保持乐观的情绪都能有效预防高血压和动脉粥样硬化等疾病的发生，从而降低了发生主动脉夹层的风险。

作者简介:许可，医师，现任沈阳急救中心浑南一分中心医生，毕业于辽宁中医药大学中西医结合临床专业。从事院前急救工作4年，擅长各种急危重症的救治。